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肩袖损伤——肩关节疾病 “头号通缉犯”

2017-4-5 15:10| 发布者: admin| 查看: 321| 评论: 0

摘要: 春光和煦,不少中老年朋友积极投入各项体锻活动中。可偏偏肩关节疾病横生阻挠,尤其是肩袖损伤,给中老年人来了个“下马威”。在因肩痛就诊的患者中,被诊断为肩袖损伤的占了很高的比例,约40%,甚至远远多于肩周炎 ...

春光和煦,不少中老年朋友积极投入各项体锻活动中。可偏偏肩关节疾病横生阻挠,尤其是肩袖损伤,给中老年人来了个“下马威”。

在因肩痛就诊的患者中,被诊断为肩袖损伤的占了很高的比例,约40%,甚至远远多于肩周炎。毋庸置疑的一个事实是:肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的“头号通缉犯”。但这名通缉犯常被百姓所忽略,甚至有不少老年人从未听说“肩袖损伤”。

肩袖源于肩关节周围四块肌肉(冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱)在肱骨头解剖颈处形成袖套样结构。别看这个“袖套”模样不起眼,却在肩关节稳定和运动中起着十分重要的作用。然而,肩袖也是容易受伤的,衰老、外伤、过度使用都是危险因素。

肩袖损伤是一种肩关节退行性病变,因此其发生一般与年龄呈正相关。该病的典型症状开始时往往是超过肩关节水平的活动或手后伸内旋时有疼痛,如橱顶拿物疼痛无力;不能控制手臂;洗澡不能触摸后背。随着症状加重,会发展到夜间疼痛,不能患侧卧位而且手臂力量减弱,有的甚至会放射到肘关节疼痛。

肩袖损伤在诊治中的难点之一就是不少患者难以合理判别,常常把它误当作肩周炎来自行治疗。如果出现肩部持续疼痛而又无法确定位置,建议前往医院骨科请专业医师来判断,莫不可凭经验、靠感觉。

那被称为肩关节疾病 “头号通缉犯”的肩袖损伤到底是什么样的病?应该如何预防和治疗呢?下面,就跟随小编一起,让全科信息系统的BMJ最佳临床实践(Best Practice,简称BP),手把手教你预防、治疗肩袖损伤吧!


肩袖损伤的定义及常见发病人群

肩袖损伤相关疾病是成年人肩关节最常见的一类疾病。肩袖撕裂可以是由外伤导致(40岁以上患者出现肩关节脱位),也可以是由劳损引起(反复过顶运动或者慢性退变)。多见于老年人及运动爱好者。 



病史和查体

关键诊断因素显示所有

存在危险因素 (常见)  : 常见于60岁以上患者

肩部疼痛 (常见) : 肩袖撕裂或者撞击的最常见主诉。过顶运动常会加重疼痛 。

肩部无力 (常见):常见于肩袖撕裂,尤其是抗阻外旋或者外展上举时。    

外旋试验可诱发疼痛和无力 (常见):肘关节屈曲90°垂在侧方,患者用力外旋抵抗检查者的力量。 冈下肌撕裂导致疼痛无力。 

其他诊断因素显示所有

三角肌疼痛 (常见):疼痛常放射至上臂及前臂近端,尤其是夜间。   

 夜间痛 (常见):与三角肌过度使用有关,或者发生在肩关节激惹、发炎的患者当中。

抬离试验出现疼痛无力 (常见):评估患者手置于后方,抵抗检查者的手,离开背部的力量。  

 压腹试验诱发疼痛和无力 (常见)  :患者双手压在脐部,手肘向前方离开躯干。患者不能将肘部保持放置于冠状面前方代表肩胛下肌撕裂。



逐步诊断方法

肩袖撕裂的最终诊断需要影像学证据,尽管病史和体检就可以对大多数肩袖撕裂提供可靠的推定诊断。

病史

病史应该包括可能的致伤原因,与症状相关的及诱发疼痛的动作,工作需要及治疗目标。肩部疼痛是肩袖撕裂的最常见主诉。

体格检查

体格检查应记录肩袖肌力,撞击体征和活动范围,尤其是上举、内旋及外旋。主动运动损伤但被动运动保留提示肩袖全层撕裂。一个经典且最具说服力的体征是侧臂且肘屈曲90°,抗阻力外旋时力量减弱。

这4个体检方法能够用来检测肩袖肌力:空杯试验检查冈上肌肌力、外旋试验检查冈下肌肌力、抬离试验评估患者克服检查者提供的阻力,从腰背部举起手的能力、压腹试验是指患者用力将手压在脐部,双肘向前离开躯干。

影像学检查

X光片常被用来进行初始评估、一般采用MRI做进一步检查、MRI和超声提供了重要的信息,术者可以进行更好的术前计划和术后疗效预测。



如何治疗?

治疗方法:手术还是非手术治疗肩袖撕裂的决策取决于以下几个因素:撕裂大小,患者年龄,期望活动恢复程度,肌腱回缩程度,肩袖肌肉痿缩与脂肪取代程度。

急性撕裂(距离外伤6周之内)

小型肩袖撕裂

•对于有良好功能的患者,手术修复是一线治疗方案,尤其是对功能要求较高者。具体方式包括关节镜下、小切口以及切开修复。

•对于小型撕裂伴活动度及肌力轻微损伤的老年、久坐患者及对功能要求较低的患者,应首先考虑非手术治疗。冰敷、拉伸活动以及非甾体类抗炎药(NSAIDs)是首选。

中、大型或巨大可修复的肩袖撕裂

关节功能较好的患者常首先考虑手术治疗,尤其是对关节活动要求高者。治疗方式包括关节镜、小切口和切开修复。首要治疗目标是重建无痛的、功能良好的肩关节。

如果患者高龄、久坐,则在手术前应考虑NSAIDs、冰敷、拉伸和锻炼等康复治疗。

对于无法修复的肩袖撕裂来说

•关节清创术适合疼痛为主或肩关节力量要求较低的患者。

•肌肉转位术适合对肩部力量要求较高的患者。

•反式全肩置换术适用于长期肩袖撕裂后盂肱关节退变明显的患者

慢性撕裂

慢性撕裂应首先采用非手术治疗(例如:冰敷、拉伸训练、抗炎药和肩峰下注射)。如果症状影响康复锻炼的话,可以使用肩峰下糖皮质激素注射。

手术修复技术

在切开肩袖修补术中,术者视野常被切口所限制。而关节镜则允许术者从各个角度接近和评估撕裂,从而可更好的从解剖结构上定义及修补肩袖。



指南

北美

优化肩袖疾病的治疗 (external link)  

链接:http://www.aaos.org/guidelines/?ssopc=1 

最近出版: 2010

总结:临床实践指南是根据对现有科学和临床证据的系统回顾总结出的诊断和/或治疗原则。在肩袖疾病方面总共有14条建议。由于现有文献证据不足,很多建议证据等级较弱,尚需要进一步前瞻性随机临床研究。

鸦片类药物在治疗慢性非癌症性疼痛中的应用:ASIPP指南的改进 (external link)  

链接:http://www.asipp.org/healthpolicy.html

最近出版: 2008

肩关节撞击综合症和肩袖撕裂的治疗。 (external link)  

链接:http://www.aafp.org/afp/topicModules/viewTopicModule.htm?topicModuleId=17

最近出版: 1998

总结 为初级保健医生提供诊断性指导原则:包括撞击综合症和肩袖撕裂。大多数老年病人不需要手术也可以得到良好的效果。手术适用于非手术治疗无效的患者或者年轻患者


新闻来源:凤凰网

BP时间来源:BMJ 最佳临床实践

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