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世界卫生日 • 心里面有一只“黑狗”

2017-4-7 14:31| 发布者: admin| 查看: 298| 评论: 0

摘要: 4月7日是世界卫生日,世界卫生组织将2017年世界卫生日的主题确定为“一起来聊聊抑郁症”,旨在促使更多的抑郁症患者寻求并获得帮助。国家卫生计生委将主题定为“共同面对抑郁,共促心理健康”。世界卫生组织最新研究 ...

4月7日是世界卫生日,世界卫生组织将2017年世界卫生日的主题确定为“一起来聊聊抑郁症”,旨在促使更多的抑郁症患者寻求并获得帮助。国家卫生计生委将主题定为“共同面对抑郁,共促心理健康”。

世界卫生组织最新研究表明,现如今全球已超过3亿名抑郁症患者,占比高达4%,比十年前的患者人数增加了18.4%。中国患有抑郁症的人数超过了9000万,每年因抑郁症自杀的人高达百万。世界卫生组织预估到2020年抑郁症将成为人类负担的第二大病,到2030将直线上升为第一大病。因抑郁自杀将成为15-29岁年龄组人群的第二大死亡原因。

不同收入水平的所有国家中,抑郁症患者经常不能得到正确诊断,还有些非抑郁症患者常常会被误诊并被误开抗抑郁药。所以,今天我们希望通过全科信息系统中的BMJ最佳临床实践系统(简称BP)能帮助你了解抑郁症。


什么是抑郁症?

抑郁症(Depression)是神经症的一种。以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状。引起抑郁症的因素包括:遗传因素、体质因素、中枢神经介质的功能及代谢异常、精神因素等。一般病程长,具有缓解与复发倾向,部分病人预后不良。


抑郁症临床表现

抑郁发作(depressive episodle):抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。抑郁发作的临床表现包括3部分。


1.核心症状 主要包括情绪低落、兴趣缺乏及乐趣丧失。

• 情绪低落:常常表现为心情不好,高兴不起来;感到自己无用(Worthlessness)、无助或绝望,认为生活毫无价值;或感到自己的疾病无法好转,对治疗和康复失去信心;对前途感到绝望,认为自己给别人带来的只有麻烦,连累了家人,甚至厌世、不愿活下去,产生自杀观念。最危险的病理意向是自杀企图和行为,一旦有自杀决心,常比青年病人更坚决,行为更隐蔽,成功率更高。老年期抑郁常伴有焦虑,表现为捶胸顿足、坐立不安、惶惶不可终日或徘徊于斗室之中。

• 兴趣缺乏:对以前的各种业余爱好和文体活动如下棋、打牌、读书、看电视、听音乐等均缺乏兴趣,或不愿见人,不愿讲话,对任何事物不论好坏都缺乏兴趣。

• 乐趣丧失:或快感缺失(anhedonia),无法从家庭、工作或生活中体验到乐趣。

上述3个核心症状相互联系、互为因果,可以在一个患者身上同时出现,也可以只表现其中的1种或2种症状。有些患者虽然可以单独参加一些活动,或在家人、朋友的劝说下勉强参加一些活动,但却无法从中获得任何乐趣,从事这些活动的主要目的是为了消磨时间。亦有些患者不承认自己情绪不好,但对周围的事物不感兴趣或丧失乐趣。


2.心理症状主要包括焦虑、自罪自责、妄想或幻觉等7个方面。

• 焦虑:往往与抑郁同时存在,有时常成为抑郁的主要表现之一。患者在焦虑时常可伴发躯体症状,如心悸、胸闷、汗多、尿频等,甚至这些躯体症状可成为患者的主诉。

• 自罪自责:常无端内疚,认为自己的疾病给家人带来了负担,对不起父母、子女或亲朋,甚至对过去的错误或过失痛悔不已,妄加责备,严重时会达到妄想的程度。

• 妄想或幻觉:一种是所谓与心境相和谐(mood-congruent)的妄想,即妄想的内容与却郁状态相称,如脑血管病无法恢复妄想、罪恶妄想、灾难妄想、无价值妄想或常听到一些遣责自己、嘲弄自己的听幻觉等。另一种称为与心境不和谐(mood-incongruent)的妄想,即妄想的内容与抑郁状态不相称,如被害妄想、被折磨妄想、无任何情感成分的幻听等。但所有这类妄想均不具备精神分裂症妄想的特征,如荒谬性、怪诞性、原发性等。

• 认知症状:抑郁所伴发的认知症状往往是可逆性的,如记忆力的下降、注意力的分散等,这些症状常随着治疗的好转而缓解。有些患者可出现认知扭曲,如把周围的一切都看成是灰色的,对任何事物都做出悲观失望的解释等。

• 自杀观念和行为:患者常常会出现自杀观念,轻者觉得活着没意思,经常想到与死有关的事情;重者会主动寻找自杀的方法并付诸实践,甚至有患者在杀死数人后再自杀,从而酿成极为严重的后果。因此,对这类患者要高度警惕,积极给予干预治疗,同时应请精神科专业医生会诊,必要时要到精神病院住院治疗。

• 自知力:抑郁患者的自知力受其意识障碍的程度影响很大,意识障碍严重的患者自知力亦完全丧失;相当部分意识完全清楚的患者自知力完整,会主动求医并配合治疗。

• 精神运动性迟滞或激越:精神运动性迟滞(psyehomotor retardation)的患者常表现为思维缓慢、大脑反应迟钝、记忆力和注意力下降、行动迟缓、做事慢,重者可达到木僵的程度。精神运动性激越(psychomotor agitation)的患者则表现为思维跳跃混乱,大脑处于紧张状态,但其思维毫无条理、毫无目的;行动上也表现为紧张不安、烦躁激越,甚至动作失控。思维内容贫乏、迟缓,似乎想不起什么来,部分病人常回忆不愉快的事件;在抑郁心境的背景上,病人过低评价自己,常认为自己是无用之人。自责自罪,产生厌世观念。有80%的病人有记忆功能障碍,有的可表现有书写、计算、理解、判断力下降,有类似痴呆的表现,国内外作者将此种表现命名为抑郁性假性痴呆。


3.躯体症状主要包括睡眠紊乱、精力丧夫、食欲紊乱等6个方面。

• 睡眠紊乱:常诉说入睡困难,夜间多梦或早醒,而且醒后无法再入睡,睡眠感丧失等,这是卒中后抑郁患者较常见的症状,尤以早醒最具特征性:但也有部分患者恰恰相反,表现为睡眠增多。

• 精力丧失:表现为懒惰、疲乏、整日无精打采,不愿讲话、不愿见人,常与精神运动性迟滞相伴随。

• 食欲紊乱:常表现为食量减少,没有食欲,长久则出现体重减轻,甚至营养不良。部分患者可表现为食欲亢进和体重增加。

• 晨重夜轻:常表现为在清晨醒后即开始为这一天担忧,不知该怎样度过,从而忧心忡忡、心情郁闷,至午后或傍晚才有所减轻。但也有少数患者的表现与之相反。

• 性功能减退:可从性欲减退到完全丧失,或勉强有性行为而无法从中体验到乐趣。

• 非特异性躯体症状:可主诉各种症状,如头痛头昏、肢体疼痛、周身不适、心慌气短、恶心嗳气、尿频多汗等,常被诊为各种自主神经功能紊乱等,应注意鉴别。


抑郁症诊断

一、诊断标准

在国际疾病分类-20中,抑郁发作不包括发生于双相情感障碍中的抑郁状态。因此,抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。

国际疾病分类-20规定的抑郁发作一般标准有3条:

g1.抑郁发作须持续至少2周。

g2.在病人既往生活中,不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作。

g3.需除外的最常见情况:此种发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性精神障碍所致。抑郁发作的症状分为两大类,可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。


二、病程标准

1.符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

2.可存在某些精神分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。


三、排除标准排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。(本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断

1.轻性抑郁症(mild depression):除了社会功能无损害或仅轻度损害外,发作符合抑郁发作的全部标准。无精神病性症状的抑郁症(depression without psycholic symptoms)除了在抑郁发作的症状标准中,增加“无幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准。

2.有精神病性症状的抑郁症(depression with psychotic symptoms):除在抑郁发作的症状标准中,增加“有幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准。

3.复发性抑郁症(recurrent depression):目前发作符合某一型抑郁标准,并在间隔至少2个月前,有过另一次符合某一型抑郁标准的发作;以前从未有符合任何一型躁狂、双相情感障碍或环性情感障碍标准;排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。


抑郁症治疗

儿童和青少年抑郁症需要比药物治疗更多的治疗。单独的心理疗法、群体疗法和家庭治疗可能都有益处。家庭成员和学校应减轻对儿童身心的压力,努力增强他们的自尊。在抑郁症危险期需要短暂的住院治疗来预防自杀的企图。

抑郁症目前常采取非住院治疗,但有些病人必须住院治疗,尤其是那些有严重自杀企图或曾有自杀行为,或因为体重减轻而身体明显虚弱,或由于严重激越而有可能产生心脏问题的人。

此外,本病以药物治疗为主,其他还有心理治疗和电抽搐治疗,有时可考虑联合使用这些治疗方法。

(一)药物治疗

首先是对原发病如脑血管病、帕金森病、阿尔茨海默病或高血压、糖尿病的治疗,同时应针对其抑郁症状进行治疗。应用抗抑郁药物治疗时,应选择药物之间相互作用小,对细胞色素P450酶影响小的药物,在这方面,新型抗抑郁药物较具优势,更适合于神经系统疾病后继发性抑郁的治疗。用药要从小剂量开始,一般不超过青年患者的1/3~1/2,缓慢增加剂量。要达到充分的血药浓度,要有足够的治疗时间。治疗期一般长于年轻成人,达12个月。

治疗原则:尽管目前有很多的抗抑郁药,但在实际应用时,还需遵循一定的原则来选择合适的药物。①选用第一线抗抑郁药,异环类抗抑郁药(包括三环类、四环类等)、5-羟色胺再摄取抑制剂,而且尽可能单一用药;②安全性及耐受性好;③抗抑郁药的典型作用及范围;④药代动力学及药效学的相互作用特点;⑤不良反应轻,而且服用方便,增强病人对药物的耐受性及依从性;⑥用药的信心(有大量的临床试验证明该药是有效而安全的);⑦价格合理。

药物选择:抗抑郁药物是一类治疗多种抑郁状态的药物,不会提高正常人的情绪。目前分为4类:三环类抗抑郁药物(TCAs),包括在此基础上开发出来的杂环或四环类抗抑郁药;单胺氧化酶抑制剂(MAOIs);选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs);其他递质机制的抗抑郁药。前二类属传统抗抑郁药物,后二类为新型抗抑郁药物。

• TCAs:是传统上治疗抑郁症的药物,从25mg/d开始,第一周不应超过50mg/d,如果病人能够耐受,没有血压改变和心脏节律变化,以后每周增加25mg,直至达到有效剂量。据报道,老年入口服TCAs抗抑郁药50~100mg/d即可达到有效治疗浓度。治疗时间要长,达到有效剂量6~8周后病情改善不明显时再换其他药物,换药过程也应缓慢。

针对临床症状特点选用药物。如睡眠过多选用丙咪嗪、去甲丙咪嗪、普罗替林;睡眠障碍或焦虑选用阿米替林、多塞平、去甲替林等。但这类药物由于毒性不良反应大,患者常无法耐受,加之其治疗剂量与中毒剂量相近,老年人对于TCAs的治疗反应和毒性反应均较敏感,目前已较少使用。不良反应有口干、出汗、视物模糊、便秘、头昏、直立性低血压、排尿困难、心率增快,心律不齐、周身乏力、嗜睡、睡眠障碍和手指轻微震颤。

• MAOIs:二线药物,主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。以肼类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs副作用大、禁忌较多,临床上已基本不用。另一类可逆性MAOIs是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOIs,禁忌证较老一代MAOIs少,但服药期间仍不能同时食用含有酪胺的食品,副作用也常见,故MAOIs目前主要用于精神药理学的研究。

• SSRIs:是目前治疗抑郁症最为优先选择的药物,因为其在大剂量时的不良反应轻、安全性高、使用方便、剂量调整范围小、有很好的依从性、对心血管系统的影响很小、抗胆碱毒性很弱、不损害认知功能。老年人使用SSRIs出现的不良反应有过度抗利尿激素分泌作用、锥体外系不良反应和心动过缓。随着年龄的增加,尤其是女性,使用SSRIs时有可能出现暂时的、轻度的和无症状的低血钠。有报道老年人使用SSRIs出现药源性帕金森综合征,包括肌张力增高和静坐不能,将加重特发性帕金森综合征的运动障碍。

目前已用于临床的SSRIs有5种:帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西肽普兰和氟伏沙明,这类药物通过选择性抑制神经突触前膜5-羟色胺泵对5-羟色胺的再摄取,从而增加突触间隙5-羟色胺的浓度,增强5-羟色胺的功能。总体上说,这些SSRIs的疗效相近,药物的剂量.效应曲线平坦,意味着剂量增加,效应的变化很少。

• 其他递质机制型抗抑郁药物:主要作用是增强去甲肾上腺素及5-羟色胺功能。①曲唑酮和奈法唑酮,药理作用既阻滞5-羟色胺受体又选择性地抑制5-羟色胺再摄取,适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁患者,以及对SSRIs治疗不能耐受、出现性功能障碍或无效的抑郁患者。②万拉法辛,是一种选择性去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑制剂,与SSRIs相反,万拉法辛的剂量一效应曲线较陡,在较高剂量时,疗效明显增加。

相互作用:单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)类药物是唯一一种绝对不能与TCAs、SSRIs类或万拉法辛合用的药物。氟伏沙明通过抑制多种细胞色素酶系统,有增加茶碱、氯氮平和其他药物血浆浓度的倾向,西沙必利禁止与氟伏沙明共同使用(因为抑制了CYP3A4酶),联合使用时会增加西沙必利的血浆浓度,从而增加西沙必利的心脏毒性。


(二)电休克治疗

对于有明显自杀倾向、自杀未遂或严重激动不安者,以及抗抑郁治疗剂无效者,在无严重的心、脑疾患情况下。可给予改良式电休克治疗,有人认为改良式电休克治疗可能比三环抗抑郁药还安全。


(三)心理治疗

由于患者思维受到抑制。理解力有一定下降,语言交流可能受到限制,但非语言的支持对于改善患者的无力感和自责自罪仍然有用。集体心理治疗作为个别心理治疗的补充,对于消除患者的孤独感、无望无助感和无力感有很大作用。


更详细的治疗方案请移步至全科信息系统的BMJ最佳临床实践(Best Practice,简称BP)系统查看。

来源:家庭医生在线、全科信息系统中BP系统

整理:协会小编

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